Intresseanmälan

Namn:
Adress:
Telefon:
Mobil:
e-post:

Är du?
Brukare:     anhörig:     anställd:   

Hur vill du bli kontaktad?
Telefon:     e-post:

När skall vi kontakta dig?
dagtid:     kvällstid:

Har du assistans idag?
Nej:     ja:    


OM du har assistans idag, vem sköter den?
Kommunen     Annat bolag
Om annat bolag, vilket?

Övrig information
 


Gnosjö Assistans AB

Tel: 0370-82190

kontakt@gnosjoassistans.se